Kā tiek noteiktas metastāzes aknās, pirmie simptomi

Primārais aknu vēzis (tas ir, onkoloģiskais process, kas sākotnēji sākās šajā orgānā) ir diezgan reti. Tas veido tikai 10% no visiem diagnosticētajiem šī dziedzera ļaundabīgo bojājumu gadījumiem. Atlikušie 90% gadījumu ir metastāzes aknās, kas tajā nokļuva no cita primārā onkoloģiskā fokusa, kas atrodas citos iekšējos orgānos. Izņēmums ir Āfrikas valstis, jo šajās valstīs ir augsts hepatīta biežums, kā rezultātā primārais audzējs bieži atrodas aknu šūnās. Vairumā gadījumu metastāzes izplatās ar asins plūsmu vai limfu no:

  • Krūtis, tas ir, piena dziedzeris (gan vīriešiem, gan sievietēm);
  • Kuņģis;
  • Aizkuņģa dziedzeris;
  • Barības vads;
  • Plaušas un pleiras;
  • Resnās zarnas;
  • Melanomas (ādas vēža veids).

Lielākā daļa metastātisku bojājumu rodas no kuņģa-zarnu trakta. Tas ir saistīts ar faktu, ka kuņģa-zarnu trakts atrodas anatomiskā tuvumā aknām.

Kādi ir aknu metastāžu simptomi

Metastāžu saņemšana aknās ir viena no vis mānīgākajām parādībām medicīnas praksē. Tas ir saistīts ar faktu, ka vairumā gadījumu viņiem ir neskaidra klīniskā aina vai viņiem vispār nav spilgtu simptomu. Tādēļ pacientam pat nav aizdomas par mirstības briesmām. Bieži vien to ir iespējams identificēt tikai pēdējā un grūti izārstējamā stadijā. Vidēji pacienti ārstniecības iestādē dodas tikai 3 mēnešus pēc pirmo slimības pazīmju atklāšanas. Pirmās dienas pacienti dzīvo ar metastāzēm un pat nezina par to esamību savā ķermenī. 75% šādu pacientu ziņo:

  • Samazināts vai pilnīgs apetītes trūkums;
  • Nepamatots svara zudums, līdz anoreksijai;
  • Urīna krāsa mainās tumšā virzienā, un fekālijas, gluži pretēji, iegūst gaišu nokrāsu;
  • Ascīts (brīva šķidruma uzkrāšanās vēdera dobumā) - pavada smaguma sajūta vēderā un pat svešķermeņa klātbūtne;
  • Sāpīgums labajā hipohondrijā vai vēderā.

Iepriekš minētie simptomi tiek novēroti lielākajai daļai pacientu, kuri cieš no metastāzēm aknās. Ievērojami retāk (25%) tiek atklātas šādas vēža pazīmes:

  • Vājums, vispārējs savārgums, samazināta veiktspēja;
  • Dzelte (dzeltenas nokrāsas acu ādas un sklēras iegūšana);
  • Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz subfebrīla rādītājiem;
  • Gremošanas traucējumi (slikta dūša, vemšana, caureja);
  • Deguna asiņošana;
  • Tūskas sindroms (daudzkārtēja zemādas edēma, kas lokalizējas visā ķermenī).

Fiziskās apskates laikā tiek atklāts objektīvs klīniskais attēls, kas raksturo aknu metastāzes. Gandrīz 100% gadījumu pacienti tiek atrasti:

  • Aknu lieluma palielināšanās (hepatomegālija) - tiek noteikta ar palpāciju. Apakšējā robeža tiek samazināta par 5-10 centimetriem, un augšējā paaugstinās līdz ceturtās ribas līmenim. Saskaņā ar palpāciju aknu virsma iegūst blīvu un cietu raksturu, taktili atgādinot akmeni.
  • Liesas lieluma palielināšanās - bieži audzēja dīgšanas rezultātā tas saspiež portāla vēnas asinsvadus, kas noved pie portāla hipertensijas attīstības. Tas attiecīgi izraisa liesas un barības vada vēnu palielināšanos..
  • Sāpīgums, kad to nospiež - ir saistīts ar aknu kapsulas, kas ir bagāta ar nervu galiem, izstiepšanu. Tajā pašā laikā sāpēm slimības sākumā ir paroksizmāls raksturs: tās rodas bez iemesla un ātri, pēc tam tās izzūd pašas par sevi. Tā kā vēža šūnas dīgst orgānā, sāpīgums rodas pat ar fiziskām slodzēm un ar pilnīgu atpūtu.

Kā notiek diagnoze?

Aknu metastāžu diagnostika, kā likums, neaizņem daudz laika. Tas ir saistīts ar faktu, ka jebkurai personai, kurai diagnosticēts "vēzis", pirmkārt, viņi pārbauda aknu audu stāvokli. Tas ir saistīts ar faktu, ka tajā iekļūst vislielākais metastātisko elementu skaits no primārā onkoloģiskā fokusa. Kad parādās raksturīgi simptomi vai ir mazākās aizdomas par šī orgāna vēža bojājumu, ārsts izraksta pamata diagnostikas izmeklējumu:

  • Asins un urīna vispārējā analīze;
  • Asins ķīmija;
  • Reakcija uz antivielām pret hepatītu;
  • Bilirubīna, olbaltumvielu, ALAT, ASAT, kreatinīna, urīnvielas un sārmainās fosfatāzes koncentrācijas noteikšana.

Laboratorijas pētījums var apstiprināt bailes vai atspēkot metastātisku aknu bojājumu iespējamību. Tomēr šī nav galvenā diagnostikas metode..

Visinformatīvākie ir:

  • Ultraskaņas izmeklēšana - aknu audu blīvuma izmaiņas var būt spēcīgs arguments diagnozes apstiprināšanai. Turklāt ar ultraskaņas palīdzību ir iespējams noteikt precīzu sekundāro vēža mezglu atrašanās vietu un klātbūtni.
  • Magnētiskās rezonanses attēlveidošana ir informatīvs veids, pateicoties kuram ir iespējams izpētīt orgāna slāņaino struktūru un noteikt vēža izmaiņu klātbūtni..
  • Datortomogrāfija ar kontrastvielas intravenozu ievadīšanu ir diagnostikas metode, kas nodrošina maksimālu informācijas līmeni. Šo metodi dod priekšroka lielākajai daļai onkologu. Kontrasta ieviešana ļauj precīzi noteikt ļaundabīgā jaunveidojuma atrašanās vietu. Tas ir saistīts ar faktu, ka audzējam ir augsta aktivitāte, kā rezultātā tas uzkrāj lielāko kontrastvielas daudzumu. Tāpēc attēlā ir skaidri redzams mirdzums, kas ļauj noteikt sekundāro vēža izmaiņu skaitu un lokalizāciju.
  • Biopsija. Ar metastāzēm aknās tiek veikta orgānu punkcija ar nelielu neliela apjoma audu turpmāku savākšanu. Iegūto audu vietu nosūta mikroskopiskai pārbaudei. Vairāku palielinājumu gadījumā ir iespējams apsvērt normālu aknu šūnu pārveidošanos vēža struktūrās (pat mazākās un sākotnējās izmaiņas).

Aknu metastāžu ārstēšana

Neskatoties uz to, ka, atklājot sekundārus vēža mezglus aknu audos, pacientu dzīves ilgums nepārsniedz 5 gadus, ieteicams veikt ārstēšanu. Piecu gadu izdzīvošana ir tikai 5-10%, un lielākā daļa pacientu ar šo diagnozi nedzīvo pat 1 gadu. Pareizi izvēlēta terapija ļauj mazināt ciešanas, novērst smagu sāpīgumu un ievērojami uzlabot dzīves kvalitāti. Neskatoties uz tik briesmīgo statistiku, praksē tām tomēr ir būtiskas atšķirības. Tātad, pārvarot vienu gadu, izdzīvošanas rādītājs strauji palielinās līdz 50%. Tomēr tas ir atkarīgs no ķermeņa individuālajām īpašībām, imūnsistēmas stāvokļa, vecuma, ārstēšanas kvalitātes un medicīnisko ieteikumu uzturēšanas.

Aknu vēzi ārstē vairākos veidos:

  • Ķīmijterapija - netiek izmantota kā patstāvīga terapeitiskā tehnika, bet tiek izrakstīta pēc un pirms operācijas.
  • Operācija ir vienīgais efektīvais veids, kā novērst sekundāros vēža mezglus. Operācija ļauj samazināt metastāžu skaitu (pilnībā atbrīvoties no tām ir gandrīz neiespējami), kas būtiski ietekmē pacienta dzīves kvalitāti. Turklāt aknas ir orgāns, kam ir augsts reģenerācijas līmenis. Tāpēc ķirurģiska iejaukšanās uz tā beidzas ar ātru orgāna struktūras integritātes atjaunošanu. Tomēr katra no šīm operācijām ir ļoti sarežģīta, ņemot vērā lielo asins piegādi. Nepieciešama rūpīga hemostāze.

Onkoloģijā aknu metastāžu apkarošanai tiek izmantoti šādi operāciju veidi:

  • Rezekcija - skartās orgāna daļas noņemšana (kā likums, tā ir daiva vai segments, viena vai vairākas);
  • Hemihepatektomija - pusi aknu noņemšana (var tikt paplašināta - tiek noņemtas vēl vairāk vietas);
  • Transplantācija ir vissarežģītākā ķirurģiskā iejaukšanās ar maksimālu efektivitāti. Tomēr to veic neliels skaits vietējo slimnīcu un klīniku, tāpēc tās ieviešanai bieži ir jābrauc uz ārzemēm. Turklāt šai operācijai ir augstas izmaksas. Jums arī jāpavada ievērojams laiks, lai iegūtu donora aknas vai atrastu savu donoru.

Izveidota metastāze aknās ir mirstīga briesmas, kurai nepieciešama tūlītēja un savlaicīga pārbaude. Neskatoties uz to, ka metastāžu noteikšana ir modināšanas izsaukums, regulāra ārstēšana ir nepieciešama. Pareizi izvēlēta un kvalitatīva terapija ir atslēga veselības uzlabošanai, kā arī efektīvs veids, kā pagarināt savu dzīvi, saskaroties ar vēzi.

Aknu metastāzes

Līdz šim vēzis, diemžēl, nav nekas neparasts. Progresējošas vēža formas pavada metastāzes. Metastāzes aknās ir ļoti izplatītas. Tas notiek tāpēc, ka orgāns ir piesātināts ar asinsvadu, pastāvīgu bagātīgu asinsriti. Katru minūti aknas iziet caur sevi līdz pusotram litram asiņu, kas ir inficēts ar vēža šūnām. Tas izskaidro lielo aknu metastāžu risku. Aknu metastāzes var rasties ar dažādiem vēža veidiem. Tam nav jābūt aknu vēzim. Cik daudz dzīvo ar metastāzēm aknās, nav precīzi zināms. Ārsti izdara prognozes, pamatojoties uz pacienta ķermeņa individuālajām īpašībām.

Aknu metastāžu veidi

Aknu metastāzes tiek konstatētas trešdaļai vēža slimnieku. Ja vēzis ir lokalizēts kuņģī, piena dziedzeri, resnās zarnas, plaušas, metastāzes iekļūst aknās 50% pacientu. Aknu metastāzes ar barības vada un aizkuņģa dziedzera vēzi ir nedaudz mazāk izplatītas. Olnīcu vai prostatas audzēju gadījumā aknu metastāzes ir ļoti reti..

Eksperti saka, ka metastātisks aknu vēzis ir daudz biežāks nekā primārais audzējs. Medicīnā pastāv aknu metastāžu klasifikācija. Tātad pirmo klasifikāciju nosaka pēc šo metastāžu atrašanās vietas un iespiešanās:

  • Bilbars. Tiek skartas abas aknu daivas..
  • Unilobar. Tiek ietekmēta tikai viena aknu daiva (parasti labā).

Dziedzeru metastāzes klasificē arī pēc aknu metastāžu skaita. Tātad orgānā var diagnosticēt vairākus audzējus un mezglus. Šajā gadījumā ir līdz desmit un vairāk audzēju. Ja metastāze ir viena, tiek novēroti ne vairāk kā 2-3 mezgli. Šī ir aknu onkoloģisko formējumu standarta klasifikācija. Starp citiem metastāžu veidiem var atzīmēt arī tālo (galvenais uzsvars ir tālu no aknām).

Implantācijas aknu metastāzes rodas sakarā ar vēža šūnu pārnešanu veselos ķermeņa audos. Aknu limfogēnas metastāzes parādās orgānu bojājuma rezultātā caur limfu. Jebkuras metastāzes klātbūtne ir bīstama komplikācija. Galu galā tas norāda uz audzēja klātbūtni organismā ilgu laiku.

Aknu metastāžu cēloņi

Metastāžu veidošanās aknās notiek uz vēža šūnu izplatīšanās fona vispārējā asins plūsmā. Ja metastāzes aknās ir tālu, tad audzējs pacienta ķermenī tiek atstāts novārtā. Biežāk ir 4. pakāpes vēzis. Šādos gadījumos pacienta atveseļošanās ir gandrīz neiespējama. Parasti aknu metastāzes parādās citu iekšējo orgānu vēža klātbūtnē:

  • Kuņģis;
  • Piena dziedzeru;
  • Aizkuņģa dziedzeris;
  • Žultspūslis;
  • Plaušas.

Ja audzējs ir lokalizēts precīzi šajos orgānos, 50% no visiem vēža slimniekiem ir aktīva metastāze aknās. Nedaudz retāk metastāzes aknās izplatās pret barības vada vēzi, melanomu. Attālināts onkoloģiskais process reti provocē dziedzera bojājumus.

Aizkuņģa dziedzera audzējs

Šis orgāns ir ļoti svarīgs visai gremošanas sistēmai. Kopā ar aknām organisms ražo žults, kas nepieciešams pārtikas gremošanai. Ja tiek novērots dziedzera onkoloģiskais process, metastāzes ļoti ātri ietekmē ne tikai aknas, bet arī žultspūsli un plaušas. Iemesls tam ir ciešā anatomiskā atrašanās vieta. Medicīnā tika noteikta pat hepatopancreatoduodenal zona. Ar šo audzēja atrašanās vietu metastāzes sākas jau 4 vēža stadijās.

Kolorektālais vēzis

Šo vēža veidu sauc par kolorektālo. Onkoloģiskā procesa attīstības sākotnējā posmā pacients var sūdzēties vienkārši par sajukumu gremošanas sistēmā. Kolorektālo vēzi raksturo tikai metastāzes aknās. Ir vērts atzīmēt, ka šāda veida slimības ir ārstējamas. Izdzīvošana ir līdz 35% pat komplikāciju klātbūtnē metastāžu formā. Bet tas viss ir atkarīgs no vēža šūnu audu bojājuma pakāpes.

4. stadijas aknu vēzis

Onkoloģisko procesu aknās ir diezgan grūti ārstēt. 4. posma aknu vēzis tiek uzskatīts par neatgriezenisku. 4. stadijas aknu vēža ārstēšanu nevar izārstēt. Viss ir saistīts ar faktu, ka onkoloģiskais process nekontrolēti aug un ietekmē orgānu audus. Tā kā aknas pastāvīgi sūknē asinis, vēža šūnas ātri izplatās visā ķermenī. Mirstība šajā gadījumā ir ļoti augsta. Ar vēzi nomocītas aknas var pārstāt darboties jebkurā laikā. Vēža pēdējās stadijas simptomi ir ļoti spilgti un intensīvi..

Metastāzes bez primārā fokusa

Metastāzes aknās nav retums bez primārā audzēja definīcijas. Šis metastāžu variants ļoti bieži rodas krūts vēža dēļ. Simptomi ir diezgan vāji. Tāpēc metastāžu klātbūtni var noteikt tikai pēc datortomogrāfijas, ultraskaņas.

Šādai komplikācijai var būt arī atšķirīgs rašanās raksturs. Tātad, ārsti atzīmē spilgtu stomas infiltrāciju slimā orgānā. Ir vērts atzīmēt, ka vēža šūnas var iekļūt pat caur asinsvadu sienām. Vairākas kvantitatīvas metastāzes aknās nav tik izplatītas. Otrā vieta metastāzēs pēc tam, kad aknas ir aizņemtas plaušas. Šie ir galvenie vēža mērķa orgāni..

Aknu metastāžu simptomi

Sākotnējā slimības attīstības stadija var būt pilnīgi asimptomātiska. Sākumā tiek atzīmētas nespecifiskas izpausmes. Tātad, var atzīmēt letarģiju, svara zudumu, drudzi, anoreksiju. Patoloģiju var atpazīt gan patstāvīgi, gan ar profesionāla ķermeņa izpētes palīdzību. Veicot ultraskaņas skenēšanu, parādīsies orgānu lieluma palielināšanās, daži blīvējumi aknu audos.

Reti, bet tomēr ir aknu metastāžu pazīmes, piemēram, vēdera pūtītes, sāpes krūtīs, splenomegālija. Šīs pazīmes ir raksturīgas un spilgtas aknu metastāžu pazīmes:

  • Sāpes labajā hipohondrijā;
  • Slikta dūša, vemšana;
  • Smagums kuņģī;
  • Dzelte;
  • Izgaismojoši ekskrementi, urīna satumšana;
  • Drudzis;
  • Ādas nieze;
  • Palorors;
  • Ascīts;
  • Asiņošana.

Ir vērts atzīmēt, ka šī simptomatoloģija tiek uzskatīta par raksturīgu jebkurai smagai aknu slimībai. Tāpēc, ja tiek atklāta kāda no viņu izpausmēm, jums nekavējoties jākonsultējas ar ārstu. Tā kā metastāzes aknās bieži tiek novērotas metastāzes plaušās, ir vērts zināt šādus simptomus. Pastāvīgs sauss klepus, elpas trūkums, krēpu un asiņu sekrēcija stipra klepus laikā, paaugstinātu ķermeņa temperatūru var saukt par metastāzēm plaušās.

Sāpes norāda uz sarežģītu slimības procesu. Sāpju sindroms rodas slima orgāna izstieptas kapsulas dēļ, kas norāda uz strauju aknu palielināšanos. Tiklīdz pacients uzzina par vēža klātbūtni, ārstēšana jāveic nekavējoties. Galu galā sākotnējais onkoloģiskā procesa posms ir ārstējams. Un tikai progresīvi gadījumi noved pie metastāzes un nāves..

Diagnostika

Pirms jebkādas ārstēšanas ir jāveic pilnīga visa organisma diagnoze. Tātad pacientam ir jāiziet virkne testu, jāveic daži instrumentālie pētījumi. Tātad, lai identificētu metastāzes aknās, ārsti izraksta bioķīmisko asins analīzi. Ir arī nepieciešams ziedot asinis no vēnas vēža marķieriem. Bioķīmiskā analīze parāda šādus svarīgus rādītājus:

  • Bilirubīns;
  • ALT, AST;
  • Sārmainā fosfatāze;
  • Timola pārbaude;
  • Haptoglobīns;
  • C-reaktīvais proteīns;
  • Albumīns;
  • Urīnviela;
  • Kreatinīns.

Tādējādi augsts ALAT un ASAT līmenis norāda uz ķermeņa hepatobiliāras sistēmas disfunkciju. Augsts bilirubīna līmenis izskaidro dzeltes izcelsmi. Audzēja klātbūtni un metastāzes aknās norāda ar novirzi no tāda indikatora normas kā haptoglobīns. Aknu mazspēju nosaka augsts (vairāk nekā piecu) timola testa līmenis.

Starp instrumentālajām pētījumu metodēm ārsti izmanto ultraskaņas diagnostiku, datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu. Uz šīm zālēm metastāzes aknās izskatās kā mazas vientuļnieku nogulsnes. Ja ir aizdomas par šādu audzēju, visbiežāk speciālisti veic datortomogrāfiju. Šī metode ir visinformatīvākā, drošākā. Momentuzņēmums parādīs aknas kā palielinātu mezglotu orgānu.

Ja pacientam ir izteiktas onkoloģiskā procesa pazīmes dziedzerī, ārsti izlemj par tiešu punkcijas biopsiju. Tikai audu parauga histoloģiskā izmeklēšana precīzi noteiks problēmu. Paraugu ņemšanas procedūra tiek veikta vietējā anestēzijā, tāpēc pacientam nav sāpju. Dažreiz, lai noteiktu aknu metastāzes, tiek veikta laparoskopija. Tātad ārsts var sākt operāciju tūlīt pēc diagnozes noteikšanas. Galu galā metastāzes var noņemt, veicot rezekciju un izgriešanu.

Aknu metastāžu ārstēšana

Aknu metastāzes ir grūti ārstējamas. Bet terapija jāveic obligāti. Vēža terapija jāuzsāk tūlīt pēc diagnozes noteikšanas. Ar metastāzēm ķīmijterapija ir priekšnoteikums pacienta ārstēšanai. Šādos gadījumos tiek izrakstītas citostatiskas zāles: 5-fluoruracils, Cisplastīns, Ciklofsofamīds. Konkrētas zāles izvēle ir pilnībā atkarīga no primārā audzēja parametriem. Un tikai ārsts nosaka ķīmijterapijas ilgumu.

Aknu metastāžu ārstēšana ar staru terapiju dod labus rezultātus. Apstarojuma devu, kas tiek piegādāta skartajam orgānam, katram pacientam nosaka individuāli. Ķīmijterapija un staru terapija labi darbojas kopā. Ķīmijterapija var samazināt primārā audzēja lielumu un apturēt vēža attīstību. Tas pagarinās pacienta dzīvi. Staru terapija novērš sāpes un citus simptomus, bet nepagarina dzīvi. Atsevišķas metastāzes var ārstēt ar rezekciju.

Sekundārie un primārie aknu audzēji barojas ar asinīm no aknu artērijas. Dažreiz portāla vēna piedalās arī uzturā. Šajā sakarā bieži ārsti citostatiskos līdzekļus ievada tieši vēnu artērijā. Metastāžu klātbūtne nozīmē obligātu žultspūšļa noņemšanu. Ķīmiskā terapija taisnās zarnas vai resnās zarnas primārā vēža gadījumā dod pozitīvākas prognozes. Tātad pacientu dzīves ilgums palielinās līdz 26 mēnešiem. Aknu pārstādīšana tiek veikta diezgan reti sakarā ar to, ka atrast piemērotu donoru ir ļoti grūti, taču nav laika gaidīt. Atsevišķu metastāžu rezekcijas laikā ķirurgs var nolemt nogriezt daļu orgāna.

Dzīves prognoze

Pacienta dzīves prognoze ir atkarīga no metastāžu skaita, primārā audzēja rakstura, terapijas savlaicīguma. Vidēji nāve iestājas gadu pēc aknu metastāžu atklāšanas. Taisnās zarnas un resnās zarnas audzējam ir pozitīvāka prognoze. Tātad, pēc zarnu rezekcijas pacients var dzīvot ar metastāzēm vēl 12-18 mēnešus. Ja lielāko daļu aknu audu aizstāj ar saistajiem, mezgliem, metastāzēm, prognoze ir ārkārtīgi slikta. Nāves gadījumi notiek ātri. Galu galā metastāzes izplatījās tikai pēdējā vēža stadijā.

Diētiskais uzturs metastāzēm aknās

Kombinācijā ar zāļu terapiju pacientam ir svarīgi ievērot diētu. Tātad, uzturam jābūt pēc iespējas piesātinātam ar vitamīniem, jābūt sabalansētam. Pacientam tiek prasīts katru dienu ēst svaigus, ar šķiedrvielām bagātus dārzeņus. Ar metastāzēm aknās ēdiens tiek sadalīts vairākās ēdienreizēs dienā. Visus ēdienus drīkst vārīt, cept vai tvaicēt. Cepti ēdieni ir stingri aizliegti..

Pacienta uzturā jāsastāv no šādiem produktiem:

  • Pelēka maize;
  • Graudaugi, graudaugi;
  • Cieto kviešu makaroni;
  • Zupas ar zemu tauku saturu, buljoni, boršči;
  • Svaigas ogas un augļi;
  • Diētiskā gaļa;
  • Zema tauku satura jūras veltes;
  • Kissel
  • Zāļu tēja;
  • Piena produkti.

Bīstams ēdiens ir pilnībā izslēgts no uztura. Tie ir jebkādi konservi, garšvielas, garšvielas, marinādes. Aizliegtas arī svaigas maizes, treknas gaļas un zivis, pākšaugi, liels sāls un cukura daudzums, alkohols, šokolāde, ceptas vistas olas. Ārsti iesaka ievērot Vidusjūras diētu, kas palīdz neapgrūtināt aknas, palīdz ķermenim cīnīties ar patoloģiju. Vairumā gadījumu nav iespējams izārstēt un atbrīvot pacientu no metastāzēm aknās. Bet, izmantojot pareizu terapiju, jūs varat nedaudz pagarināt pacienta dzīvi.

Metastātisku aknu bojājumu diagnostika un ķirurģiska ārstēšana

Pamatinformācija.

Pirmo aknu kreisās daivas audzēja iejaukšanos 1887. gadā veica vācu ķirurgs Kārlis Langenbushs. Tajā pašā laikā regulāras ķirurģiskas iejaukšanās uz aknām ļaundabīgu audzēju metastāzēm sāka veikt tikai pagājušā gadsimta 70. – 80..

Tas bija saistīts ar vairākiem faktoriem. Šajā periodā tika uzkrāta pieredze dažādu izcelsmes aknu metastāžu konservatīvā ārstēšanā, kas liecināja par neapmierinošiem rezultātiem, kas gūti no dažādiem izolētas ķīmijterapijas un starojuma iedarbības variantiem..

Tajā pašā laikā aknu rezekciju rezultātu analīze parādīja iespēju ievērojami pagarināt dzīvi vairākās onkoloģiskajās slimībās, kuras pavada metastāzes aknās..

Pirmās aknu metastāžu klīniskās klasifikācijas ierosināja Pettavel (1978), Taylor (1981) un Gennari (1982, 1985)..

Atsevišķa metastāze, kas aizņem ne vairāk kā 25% no aknu tilpuma, tiek attiecināta uz metastātisku aknu bojājumu I pakāpi, multiplām un bilobāru metastāzēm, kas nepārsniedz 25%, uz II stadiju, kā arī atsevišķu metastāžu ar tilpumu no 25 līdz 50%, kā arī vairāku un bilobāru metastāžu III stadijai. metastāzes ar tilpumu 25-50%, kā arī metastāzes ar kopējo tilpumu vairāk nekā 50% (5.6).

Pēdējos gados ar kolorektālo metastāzēm aknās arvien biežāk tiek izmantota mTNM klasifikācija, ko ierosinājusi Iwatsuki S.C. un citi. 1986. gadā.

Mūsu praksē mēs dodam priekšroku mTNM klasifikācijai, kas ļauj precīzāk novērtēt procesa posmu un tā prognozi. Joprojām nav vienotas ne kolorektālo metastāžu klasifikācijas, šajos gadījumos ieteicams izmantot Gennari klasifikāciju..

Vienota klasifikācijas pieeja ir būtiska, lai salīdzinātu ārstēšanas rezultātus dažādās klīnikās. Pirmos darbus, kas apkopo datus par metastātiska aknu vēža ārstēšanu, iesniedza Adson M.A., van Heerden J.A. (1980) un Foster G.H., LundyJ. (1981).

Etioloģija un patoģenēze.

Ar dažādu lokalizāciju ļaundabīgu audzēju metastāzēm visbiežāk tiek ietekmētas aknas. Saskaņā ar sekciju datiem aknu metastāzes tiek atklātas 36% pacientu ar ļaundabīgiem audzējiem (Foster G.H., Lundy J., 1981)..

Biežākie primārie perēkļi šajā gadījumā ir resnās zarnas un tievās zarnas, kuņģa, aizkuņģa dziedzera un dzimumorgānu audzēji. Retāk nieru, prostatas, plaušu, ādas, mīksto audu, kaulu un smadzeņu ļaundabīgi audzēji metastastējas aknās. Visbiežāk ļaundabīgo šūnu ceļi ir limfogēni un hematogēni..

Šajā sakarā liela nozīme ir primāro audzēju abstraktām operācijām (limfadenektomija, provizoriska asinsvadu liģēšana, kas piegādā izdalīto orgānu), kā arī sistēmiskai ķīmijterapijai pēc radikālas operācijas..

Metastāžu augšanas ātrumu galvenokārt nosaka primārā audzēja bioloģija, kā arī pacienta imūnsistēmas stāvoklis.

Neskaitāmi pētījumi ir parādījuši, ka metastāzēm galvenokārt ir arteriālā asins piegāde, izraisot neoangioģenēzi, veidojot patoloģiskus traukus.

Straujš metastāžu pieaugums, ņemot vērā audzēja šūnu aktīvo metabolismu un dalīšanos, izraisa išēmiju mezglu centrālajās daļās ar sekojošu nekrozi.

Augšanas procesu, nekrozes un veselīgas aknu parenhīmas perifokālās reakcijas attiecība izraisa dažādas metastātisku veidojumu semiotikas - saskaņā ar ultraskaņu (ultraskaņu), datortomogrāfiju (CT) un magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI)..

Kolorektālā vēža metastāžu dubultošanās laiks aknās ir no 50 līdz 112 dienām, lielākajai daļai MTS atklājot 1 cm3 (10 miljardi šūnu). Tātad, ja fokusa tilpums ir 1 mm3, tad teorētiski to var noteikt pēc 10 mēnešiem (Bozzetti F. et., 1987).

Aknu metastāžu diagnostika.

Identificējot perēkļus aknās, jāpatur prātā, ka 95% gadījumu ar audzēja aknu bojājumiem tas ir metastātisks. Šis noteikums galvenokārt attiecas uz Eiropas valstīm. Dienvidaustrumu reģiona valstīs primārā patoloģija ir primārais aknu vēzis..

Onkoloģiskā modrība ir īpaši svarīga pacientiem, kuriem iepriekš operēti ļaundabīgi audzēji. Regulāras dinamiskas pārbaudes augsta riska grupās var atklāt metastāzes agrīnā stadijā, kas ietekmē ārstēšanas rezultātus.

Metastāžu diagnostika ietver obligātu visaptverošas ultraskaņas izmeklēšanas, spirālveida datortomogrāfijas (CT) ieviešanu, kā arī audzēja marķieru līmeņa noteikšanu.

Kolorektālajām metastāzēm ar ultraskaņu raksturīgs simptoms ir liellopa acs simptoms un pārkaļķošanās klātbūtne (1. att.), Ar SKT - kontrasta nevienmērīgums un neviendabīgums un hiperkontrasta loka parādīšanās arteriālajā fāzē (2. att.). Olnīcu un dzemdes vēža metastāzēm var būt cistiski cieta struktūra (3. att.).

Metastāzes ir labi vaskulāri, ko apstiprina CT, angiogrāfija (4. att.) Un krāsu dupleksa kartēšana (5. att.). Diagnostikas grūtības rodas ar mazām hiper- un hipoēzes metastāzēm, kad tās jānošķir ar hemangiomām, cistām un aknu abscesiem..

Šajā situācijā ieteicams veikt aknu biopsiju, pēdējās jutīgums ar MTS pēc mūsu datiem ir 94,2%, specifiskums 100%, vispārējā precizitāte 94,4%.

Att. 1. Ultraskaņas attēls ar MTS kolorektālo vēzi

Att. 2. SKT. Arteriālā fāze. Aknu metastāzes



Att. 3. SKT cistiskas cietas struktūras metastāzēm

Att. 4. MTS litogrāfiskais attēls aknās

Att. 5. Krāsu dupleksa kartēšana. MTS aknās

Lai izslēgtu metastātiskus skeleta sistēmas bojājumus, tiek veikta skeleta scintigrāfija, detalizēti izpētītas plaušas un kuņģa-zarnu trakts. Ar iepriekšēju iejaukšanos taisnajā zarnā ir indicēta iegurņa orgānu datortomogrāfija, lai izslēgtu vietējo atkārtošanos.

Ar masīvu unibāru metastātisku aknu bojājumu pirmsoperācijas periodā ir iespējama skartās daivas ķembolizācija un portāla embolizācija, lai stimulētu aknu neietekmētās daļas atjaunošanos..

Ķirurģiskās ārstēšanas principi.

Pēc dažādu autoru aknu metastāžu rezekcionējamība svārstās no 25% līdz 30% (August D.A. et al., 1985). Vairumā gadījumu aknu rezekcijas indikācijas ir kolorektālā vēža metastāzes, retāk tievās zarnas, nieru, virsnieru, kuņģa, piena dziedzeru, dzemdes, olnīcu, aizkuņģa dziedzera un melanomas ļaundabīgi audzēji (Iwatsuki S. et al., 1989)..

Kontrindikācija operācijai ir tālu ekstrahepatisku metastāžu klātbūtne. Tajā pašā laikā, kad procesā tiek iesaistīti tādi orgāni kā diafragma, virsnieru dziedzeris un nieres, ir iespējams veikt kombinētas operācijas.

Citi nepieciešamie apstākļi aknu rezekcijai metastātiskā bojājuma dēļ ir primārā bojājuma radikāla noņemšana, kā arī pietiekamas atlikušo aknu funkcionālās rezerves..

Rezekcijas iespēju nosaka pēc metastātisko mezglu lieluma, atrašanās vietas un skaita, to attiecības ar aknu cauruļveida struktūrām.

Neanatomiskas aknu rezekcijas tiek veiktas ar virspusēji “viegli pieejamām” metastāzēm, kuru izmērs nav lielāks par 5 cm. Ar dziļi novietotām metastāzēm, kas lielākas par 5 cm, ir nepieciešamas standarta anatomiskas aknu rezekcijas (6. att.).

Segmentektomijas dažādās kombinācijās tiek veiktas aknu cirozei, kad nav pieļaujamas operācijas ar lielāku apjomu vai ar atsevišķiem aknu segmentu bojājumiem. Par radikālu jāuzskata tās operācijas, kurās rezekcija tiek veikta vismaz 1,0 cm attālumā no audzēja redzamajām robežām.

Att. 6. Standarta anatomiskā aknu rezekcija (operācijas laiks)

Galvenie ķirurģiskie notikumi.

Operācija tiek veikta, izmantojot standarta J vai T formas piekļuvi. Veicot metastātiskus aknu bojājumus, vispirms ir jāveic rūpīga vēdera dobuma orgānu un retroperitoneālās telpas pārbaude, lai izslēgtu attālās metastāzes un primārā audzēja lokālu atkārtošanos..

Att. 7. SATURS ar MTS aknās

Pēc aknu vizuālas un palpācijas novērtēšanas obligāti jāveic intraoperatīva ultraskaņas izmeklēšana (IOUS). IOUS ļauj identificēt mazas (mazāk nekā 1,0 cm) dziļas metastāzes, kas netika atklātas pirms operācijas, kas 10-15% gadījumu rada vajadzību mainīt iepriekš plānoto operācijas plānu (7. att.).

Svarīgs posms ir limfadenektomija no hepatoduodenālās saites. Turpmākie operācijas posmi ir atkarīgi no veiktās aknu rezekcijas varianta un maz atšķiras no operācijām dažādu ģenēzes aknu bojājumu gadījumos..

Atraumatiskas asinsvadu ķirurģiskas tehnikas izmantošana, noņemtas aknu daļas provizoriska asinsvadu izolācija, kavitācijas ultraskaņas ķirurģiskā aspiratora izmantošana, pastiprināta argona koagulācija, kā arī plēvi veidojošās līmes kompozīcijas ievērojami samazināja intraoperatīvo asins zudumu un operācijas risku..

Operācija beidzas ar kontrolētu AKU aknu darbību un vēdera dobuma aizplūšanu. Pēc histoloģiskās izmeklēšanas datu iegūšanas beidzot tiek noteikts metastātisku aknu bojājumu posms, kas nosaka slimības prognozi un nepieciešamību pēc viena vai otra kombinētās ārstēšanas varianta.

Pēcoperācijas vadības iezīmes.

Pirmajās stundās pēc operācijas tiek nepārtraukti kontrolētas galvenās dzīvībai svarīgās funkcijas (spiediens, pulss, asiņu piesātinājums, CVP, KShchS, hemoglobīns un hematokrīts, stundas diurēze), izdalījumus kontrolē notekas.

Īpaša nozīme tiek piešķirta agrīnai pacientu ekstubācijai, sabalansētam parenterālam un enterālam uzturam. Ar lielu aknu rezekciju tiek atzīmēts ievērojams aknu sintētiskās funkcijas samazinājums, saistībā ar kuru jāveic hipoalbuminēmijas korekcija, koloidālo un kristalloīdu šķīdumu, kā arī aminoskābju un vitamīnu pārliešana..

Ārkārtīgi svarīgi ir regulāri veikt vēdera un pleiras dobumu ultraskaņas izmeklēšanu ar mērķi agrīni atklāt šķidruma uzkrāšanos operācijas vietā. Ar ievērojamu šķidruma uzkrāšanos, punkciju un satura evakuāciju veic ultraskaņas kontrolē, kam seko bakterioloģiskā izmeklēšana.

Drenāža no vēdera dobuma, kā likums, tiek noņemta 5.-7. Dienā. Ar labvēlīgu kursu pacienti 2.-3. Dienā pēc operācijas tiek pārvietoti no intensīvās terapijas nodaļas uz parasto palātu un no slimnīcas tiek izrakstīti 14.-17..

Pirms izrakstīšanas pacientiem pēc aknu rezekcijas metastātisku bojājumu gadījumā noteikti tiek noteikts specifiska audzēja marķiera līmenis, kas raksturīgs konkrētai patoloģijai, kas ir svarīgi turpmākai dinamiskai novērošanai..

Regulāra pacientu pārbaude tiek veikta 1 reizi 3 mēnešos pirmo 2 gadu laikā pēc intervences. Ar III - IVA stadijas metastātiskiem aknu bojājumiem obligāti jāveic sistēmiska ķīmijterapija.

Tūlītējas aknu metastāžu ķirurģijas attīstības perspektīvas.

Pēcoperācijas komplikāciju biežums ir no 19 līdz 43%. Pēcoperācijas mirstība svārstās no 4 līdz 7%. Turklāt mirstība pacientiem ar vienlaicīgu cirozi ir 37%, bet bez cirozes - 2% (Iwatsuki S. et al., 1989).

Vidējais metastātisku aknu bojājumu dzīves ilgums bez ārstēšanas ir 6 mēneši. Sistēmiskā ķīmijterapija palielina dzīves ilgumu līdz 9-12 mēnešiem.

Pārsteidzošs kontrasts ir ķirurģiskas ārstēšanas rezultāti. Dzīves ilgums no 1 līdz 5 gadiem pēc kolorektālā vēža metastāžu operācijas ir 90%, 69%, 52%, 40% un 37%.

Gandrīz tikpat daudz pacientu dzīvo un operē, izmantojot metastāzes no citiem primāriem avotiem: 75%, 54%, 47%, 38% un 20%. Dzīves ilguma atšķirības nav statistiski nozīmīgas (Iwatsuki S. et al., 1989).

Dzīves ilgums pēc vientuļnieka un vairāku metastāžu operācijas nav ievērojami atšķirīgs, bet ar metastāžu skaitu 4 un vairāk tas ir ievērojami zemāks.

Analizējot paredzamo dzīves ilgumu kolorektālajās metastāzēs atkarībā no primārā audzēja stadijas, tika atklātas būtiskas atšķirības starp B un C grupām pēc hercoga un atšķirību neesamība starp C un D (metastāzes sinhronizētas ar primāro audzēju aknās)..

Turklāt 5 gadu dzīves ilgums B posmā bija 36%, C - 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Dažādos metastātisku aknu bojājumu posmos tika novērotas statistiski nozīmīgas dzīves ilguma atšķirības pēc operācijas. I posmā 3 gadus dzīvo 73% pacientu, kuriem operēja kolorektālā vēža metastāzes, II stadijā - 60%, III stadijā - 29%.

Salīdzinot paredzamo dzīves ilgumu, atkarībā no operācijas apjoma, sliktāki rezultāti tika novēroti ar pagarinātām hemihepatektomijām, salīdzinot ar zemāka apjoma lobektomijām un aknu rezekcijām. Dzīves ilgums pēc lobektomijas, kreisās puses sānu segmentektomijas un marginālas aknu rezekcijas bija vienāds.

Tas ir saistīts ar faktu, ka lielām, centrālā stāvoklī esošām metastāzēm tiek veikta paplašināta aknu rezekcija, savukārt maziem perifēro bojājumiem - margināla rezekcija..

Sistēmiskās ķīmijterapijas laikā pēc aknu rezekcijas pirms slimības recidīva pazīmju parādīšanās tika novērots ilgāks mūžs nekā pacientu grupā, kuri to nesaņēma.

Dzīves ilgums pēc aknu rezekcijas metastātiskā bojājuma dēļ dažādās vecuma grupās neatšķiras, kā arī nav atkarīgs no dzimuma. Dzīves ilgums bez metastāžu recidīva ir 9-10 mēneši, 46% pacientu, kuriem tika veikta aknu rezekcija metastātiskā bojājuma dēļ, dzīvo 2 gadus bez recidīva, 3 gadus - 28%.

Visi pacienti ar III pakāpes aknu metastāzēm recidivē 2 gadu laikā pēc aknu rezekcijas, tajā pašā laikā I pakāpes recidīvi tiek novēroti tikai 28%. Vidēji laika posmi no operācijas līdz recidīvam I, II un III stadijā ir attiecīgi 15, 9 un 7 mēneši.

39% gadījumu atkārtotas metastāzes notiek aknās, 17% - plaušās, 21% - iegurnī, 13% gadījumu - retroperitoneālos limfmezglos, 3,5% - smadzenēs. Recidīvi visbiežāk rodas kolorektālā vēža gadījumā (75%).

Dažos gadījumos, pat pēc plašām aknu rezekcijām, rezekcijas ir iespējamas ar atkārtotu metastāzi. Pēdējos gados aknu metastāžu ķirurģiska ārstēšana arvien vairāk tiek apvienota ar reģionālo ķīmijterapiju, intraportālo un intrakraniālo ķīmijbumbošanu, zemādas alkoholizāciju, kriodestrukciju un mazu metastātisku mezglu mikroviļņu un lāzera iznīcināšanu, kā arī imūnmodulējošu terapiju..

Neskatoties uz lielo publikāciju skaitu, kas liecina par neapstrīdamu aknu metastāžu ķirurģiskas ārstēšanas efektivitāti, ārstu vidū joprojām pastāv viedoklis par bojājuma nāves pakāpi, un tāpēc ievērojams skaits pacientu netiek nosūtīti uz specializētām hepatoloģiskām slimnīcām un centriem..

Semināru par ķirurģisko hepatoloģiju ieviešana augstāko medicīnas iestāžu programmās, kā arī dažādu specialitāšu ārstu padziļinātas apmācības fakultātes ievērojami uzlabos vēža slimnieku ārstēšanas rezultātus.

Daudzsološās pētījumu jomas ir aknu metastāžu agrīna diagnosticēšana, multimodālas terapijas metožu izstrāde, ieskaitot minimāli invazīvas primāro un atkārtoto aknu metastāžu ārstēšanas metodes..

Jāveic daudzcentru pētījumi saskaņā ar saskaņotajiem protokoliem, tikai šī pieeja ļaus mums izstrādāt optimālu algoritmu metastātisku aknu bojājumu ārstēšanai.

Aknu metastāzes

Visu iLive saturu uzrauga medicīnas eksperti, lai nodrošinātu vislabāko iespējamo precizitāti un atbilstību faktiem..

Mums ir stingri noteikumi par informācijas avotu izvēli, un mēs atsaucamies tikai uz cienījamām vietnēm, akadēmiskiem pētniecības institūtiem un, ja iespējams, pierādītiem medicīniskiem pētījumiem. Lūdzu, ņemiet vērā, ka skaitļi iekavās ([1], [2] utt.) Ir interaktīvas saites uz šādiem pētījumiem..

Ja domājat, ka kāds no mūsu materiāliem ir neprecīzs, novecojis vai kā citādi apšaubāms, atlasiet to un nospiediet Ctrl + Enter.

Aknas ir biežākā audzēju hematogēno metastāžu lokalizācija neatkarīgi no tā, vai primāro audzēju izvada portālo vēnu sistēma vai citas plaušu asinsrites vēnas.

Aknu metastāzes ir raksturīgas daudziem vēža veidiem, īpaši tiem, kas rodas no kuņģa-zarnu trakta, krūts, plaušām un aizkuņģa dziedzera. Sākotnējās pazīmes parasti ir nespecifiskas (piemēram, svara zudums, diskomforts vēdera labajā augšējā kvadrantā), bet dažreiz tās izpaužas kā primārā vēža simptomi. Aknu metastāzes var pieņemt pacientiem ar svara zudumu, hepatomegāliju un primāro audzēju klātbūtnē ar paaugstinātu aknu metastāžu risku. Diagnozi parasti apstiprina ar instrumentālām izmeklēšanas metodēm, visbiežāk ar ultraskaņu vai spirālveida CT ar kontrastu. Ārstēšana parasti ietver paliatīvo ķīmijterapiju..

ICD-10 kods

Epidemioloģija

Aknu metastāzes tiek konstatētas apmēram trešdaļai vēža slimnieku, un ar kuņģa, krūts, plaušu un resnās zarnas vēzi tās tiek novērotas pusei pacientu. Aknu metastāžu biežums ir barības vada, aizkuņģa dziedzera un melanomas vēzis. Prostatas un olnīcu vēža aknu metastāzes ir ārkārtīgi reti..

Metastātisks aknu vēzis ir biežāks nekā primārs, un dažreiz tas ir pirmais ļaundabīga audzēja klīniskais izpausme kuņģa-zarnu traktā, piena dziedzeros, plaušās vai aizkuņģa dziedzerī..

Patoģenēze

Aknu invāzija, iebrūkot kaimiņu orgānu ļaundabīgajiem audzējiem, retrogrāda metastāze pa limfātiskiem ceļiem un izplatīšanās pa asinsvadiem, ir samērā reti sastopama.

Portāla embolijas iekļūst aknās no ļaundabīgiem audzējiem portāla vēnu baseina orgānos. Dažreiz primārie dzemdes un olnīcu, nieru, prostatas vai urīnpūšļa audzēji var ietekmēt kaimiņu audus, no kuriem asinis ieplūst portāla vēnu sistēmā, kas var izraisīt emboliskas aknu metastāzes; tomēr šo orgānu metastāzes aknās ir ārkārtīgi reti..

Histoloģiski ir grūti noteikt metastātisku sēšanu caur aknu artēriju, kas acīmredzami notiek bieži, jo aina ir tāda pati kā ar intrahepatisku metastāzi..

Makroskopisks attēls

Aknu bojājuma pakāpe var atšķirties. Ir iespējams noteikt tikai mikroskopiski 1-2 mezglus vai ievērojami palielinātas aknas, "pildītas" ar metastāzēm. Bieži aknu masa sasniedz 5000 g. Aprakstīts gadījums, kad metastāžu skarto aknu masa bija 21 500 g. Metastāzēm parasti ir balta krāsa un skaidras robežas. Audzēja konsistence ir atkarīga no audzēja šūnu un šķiedru stromas tilpuma attiecības. Dažreiz tiek atzīmēta audzēja centrālās daļas mīkstināšana, tā nekroze un hemorāģiskā impregnēšana. Metastātisko mezglu centrālā nekroze ir nepietiekamas asins piegādes sekas; tas noved pie ievilkumu parādīšanās uz aknu virsmas. Vairāk nekā metastātiski mezgli, kas atrodas perifērijā, bieži attīstās perihepatīts. Mezglus dažreiz ieskauj venozās hiperēmijas zona. Bieži vien notiek iebrukums portāla vēnā. Arterijas reti ietekmē audzēju recekļi, lai gan tos var ieskaut ļaundabīgi audi..

Audzēja šūnas ātri metastastējas, iesaistot lielus aknu apgabalus gan perovaskulārā limfātiskā ceļā, gan gar portāla vēnas zariem.

Angiogrāfijas rezultāti norāda, ka atšķirībā no hepatocelulāras karcinomas arteriālā asins piegāde aknu metastāzēm ir slikti izteikta. Tas jo īpaši attiecas uz kuņģa-zarnu trakta primāro audzēju metastāzēm.

Histoloģiskā izmeklēšana

Aknu metastāzēm var būt tāda pati histoloģiskā struktūra kā primārajam audzējam. Tomēr tas nav noteikums; bieži galvenā uzmanība tiek vērsta uz ļoti diferencētu audzēju, savukārt tā aknu metastāzes var būt tik vāji diferencētas, ka nav iespējams noteikt to izcelsmi, izmantojot histoloģisko izmeklēšanu.

Aknu metastāžu simptomi

Agrīnas aknu metastāzes var būt asimptomātiskas. Sākumā visbiežāk parādās nespecifiski simptomi (piemēram, svara zudums, anoreksija, drudzis). Aknas var būt palielinātas, blīvas un sāpīgas; smaga hepatomegālija ar viegli taustāmiem mezgliem parāda progresējošu bojājumu. Reti, bet raksturīgi simptomi ir vēdera dobuma nobrāzuma troksnis virs aknām un pleirīta sāpes krūtīs, sāpes labajā pusē. Dažreiz attīstās splenomegālija, īpaši aizkuņģa dziedzera vēža gadījumā. Audzēja izplatīšana ar vēderplēves bojājumu var izraisīt ascītu, bet dzelte parasti nepastāv vai nedaudz izteikta tikai tad, ja audzējs neizraisa žults ceļu aizsprostojumu. Terminālajā stadijā progresējoša dzelte un aknu encefalopātija ir nāves ierosinātāji.

Klīnisko ainu var veidot aknu metastāžu simptomi un primārā audzēja simptomi.

Pacienti sūdzas par savārgumu, paaugstinātu nogurumu un svara zudumu. Pilnības un smaguma sajūta vēdera augšdaļā ir saistīta ar aknu lieluma palielināšanos. Dažreiz ir iespējamas akūtas vai paroksizmālas sāpes vēderā, kas imitē žults kolikas. Iespējams drudzis un svīšana.

Būtiska ķermeņa svara samazināšanās gadījumos pacienti izskatās izsmelti, tiek atzīmēts vēdera palielināšanās. Aknām var būt normāli izmēri, bet dažreiz tās palielinās tik daudz, ka to kontūras ir redzamas vēdera augšdaļā. Metastātiskajiem mezgliem ir blīva konsistence, dažreiz ar nabas ievilkšanu uz virsmas. Virs tiem var dzirdēt berzes troksni. Sliktas asins piegādes dēļ artēriju murmu nav. Splenomegālija ir izplatīta pat ar normālu portāla vēnas caurlaidību. Dzelte ir nedaudz izteikta vai tās vispār nav. Intensīva dzelte norāda uz iebrukumu lielajos žultsvados.

Apakšējo ekstremitāšu tūska un vēdera priekšējās sienas vēnu paplašināšanās norāda uz zemākas vena cava saspiešanu skartajās aknās.

Var tikt ietekmēti supraclavikulārie limfmezgli labajā pusē.

Pleiras izsvīdums kopā ar dažiem citiem vietējiem simptomiem var liecināt par metastāzēm plaušās vai primārā audzēja klātbūtni plaušās.

Ascīta attīstība atspoguļo vēderplēves iesaistīšanos procesā, un dažos gadījumos - portāla vēnu trombozi. Portālo vēnu trombozes un portālās hipertensijas dēļ var attīstīties asiņošana. Aknu metastāžu reta komplikācija krūts, resnās zarnas vai sīkšūnu plaušu vēzē ir obstruktīvas dzeltes attīstība..

Metastāzes ir visbiežākais patieso aknu palielināšanās iemesls..

Hipoglikēmija ir reti aknu metastāžu simptoms. Primārais audzējs šajā gadījumā parasti ir sarkoma. Retos gadījumos masīva audzēja infiltrācija un aknu parenhīmas sirdslēkme var izraisīt pilnīgu aknu mazspēju.

Ja tievās zarnas un bronhu ļaundabīgos karcinoīdos audzējos ir pievienoti vazomotoras traucējumi un bronhu stenoze, tad aknās vienmēr tiek atklātas vairākas metastāzes.

Izkārnījumu krāsa mainās tikai ar pilnīgu žultsvada aizsprostojumu. Ja primārais audzējs ir lokalizēts gremošanas traktā, okulto asiņu analīze izkārnījumos var būt pozitīva..

Kur tas sāp?

Kas satrauc?

Aknu metastāžu diagnostika

Ja ir aizdomas par metastāzēm aknās, parasti tiek veikti funkcionālie aknu testi, taču visbiežāk tie nav specifiski šai patoloģijai. Agrīns sārmainās fosfatāzes, gamma glutamiltranspeptidāzes līmeņa paaugstināšanās un dažreiz - lielākā mērā nekā citi fermenti - ir raksturīgs aminotransferāžu LDP līmenis. Instrumentālie pētījumi ir diezgan jūtīgi un specifiski. Ultraskaņa parasti ir informatīva, bet spirālveida CT ar kontrastu bieži nodrošina precīzākus rezultātus. MRI ir salīdzinoši precīza.

Aknu biopsija nodrošina galīgo diagnozi un tiek veikta, ja nav pietiekamas informācijas par citiem pētījumiem vai, ja nepieciešams, histoloģiskas pārbaudes (piemēram, aknu metastāžu šūnu tips), lai izvēlētos ārstēšanas metodi. Vēlams, lai biopsija tiktu veikta ar ultraskaņu vai CT.

Bioķīmiskie parametri

Pat ar lielām aknām tā funkcija var saglabāties. Salīdzinoši nelielu intrahepatisku žultsvadu saspiešanai var nebūt pievienota dzelte. Žults aizplūšanu var veikt caur neietekmētiem kanāliem. Seruma bilirubīna līmeņa paaugstināšanās virs 2 mg% (34 μmol / L) norāda uz traucētu lielo žultsvadu caurlaidību aknu vārtu rajonā..

Bioķīmiskie kritēriji aknu bojājumiem ar metastāzēm ietver sārmainās fosfatāzes vai LDH aktivitātes palielināšanos. Varbūt seruma transamināžu aktivitātes palielināšanās. Ja bilirubīna koncentrācija serumā, kā arī sārmainās fosfatāzes, LDH un transamināžu aktivitāte ir normas robežās, metastāžu neesamības varbūtība ir 98%.

Albumīna koncentrācija serumā ir normāla vai nedaudz samazināta. Globulīna līmenis serumā var paaugstināties, dažreiz ievērojami. Elektroforēze var atklāt alfa līmeņa palielināšanos2- vai y-globulīni.

Dažiem pacientiem serumā tiek atklāts kanceroembrionālais antigēns.

Ascitiskā šķidrumā olbaltumvielu saturs tiek palielināts, dažreiz ir kanceroembryoniskais antigēns; LDH aktivitāte ir 3 reizes augstāka nekā serumā.

Hematoloģiskas izmaiņas

Diezgan bieži notiek neitrofīla leikocitoze, dažreiz leikocītu skaits palielinās līdz 40-50 • 10 9 / l. Iespējama viegla anēmija.

Aknu biopsija

Aknu biopsijas diagnostiskā nozīme palielinās, ja to veic vizuālā kontrolē ar ultraskaņu, CT vai peritoneoskopiju. Audzēja audiem ir raksturīga balta krāsa un trausla konsistence. Ja nevarat iegūt audzēja audu kolonnu, jums jāpārbauda asins receklis vai detrīts audzēja šūnu klātbūtnei. Pat ja audzēja šūnas nevarētu aspirēt, proliferējošo un patoloģisko žultsvadu un neitrofilu identificēšana edematozajos portāla traktos, kā arī sinusoīdu fokusa dilatācija norāda uz metastāžu klātbūtni blakus esošajās zonās.

Zāļu histoloģiskā pārbaude ne vienmēr ļauj noteikt primārā audzēja lokalizāciju, īpaši ar smagu metastāžu anaplāziju. Aspirēta šķidruma un biopsijas paraugu izdruku citoloģiskā pārbaude var nedaudz palielināt metodes diagnostisko vērtību.

Histoķīmiskā krāsošana ir īpaši svarīga citoloģiskās izmeklēšanas laikā un iegūtā audu parauga mazais izmērs. Monoklonālās antivielas, jo īpaši HEPPARI, kas reaģē ar hepatocītiem, bet ne ar žultsvada epitēliju un neparenhimālām aknu šūnām, ļauj atšķirt primāro aknu vēzi no metastātiskiem..

Metastāžu noteikšanas varbūtība ar aknu punkcijas biopsiju ir augstāka ar ievērojamu audzēja masu, lielu aknu izmēru un taustāmu mezglu klātbūtni..

Rentgena izmeklēšana

Apsekojuma vēdera rentgenogrāfija atklāj aknu lieluma palielināšanos. Diafragmu var pacelt, un tai ir nevienmērīgas kontūras. Primārā vēža vai hemangiomu un metastāžu pārkaļķošanās resnās zarnas, krūts, vairogdziedzera un bronhos tiek reti novērota.

Krūškurvja rentgenogrammā var atklāt vienlaikus metastāzes plaušās.

Rentgenstaru kontrasta pētījums par augšējo kuņģa-zarnu trakta daļu ar bāriju ļauj vizualizēt barības vada varikozas vēnas, kuņģa pārvietojumu pa kreisi un mazāka izliekuma stīvumu. Irrigoskopija atklāj aknu leņķa un šķērseniskās resnās zarnas prolapsi.

Skenēšana

Skenējot parasti tiek atklāti bojājumi, kuru diametrs ir lielāks par 2 cm, ir svarīgi noteikt audzēja mezglu lielumu, to skaitu un atrašanās vietu, kas ir nepieciešams, lai novērtētu aknu rezekcijas iespēju un novērotu pacientu.

Ultraskaņa ir vienkārša, efektīva diagnostikas metode, kurai nav nepieciešami lieli izdevumi. Ultraskaņas metastāzes izskatās kā ehogēnie perēkļi. Intraoperatīva ultraskaņa ir īpaši efektīva aknu metastāžu diagnosticēšanai..

Hipertensijas gadījumā metastāzēm ir perēkļu izskats ar zemu starojuma absorbciju. Metastāzēm no resnās zarnas parasti ir liels avaskulārais centrs ar kontrastvielas uzkrāšanos ap perifēriju gredzena formā. Aptuveni 29% pacientu, kuriem tika veikta resnās zarnas vēža rezekcija, CT atklāj latentas aknu metastāzes. Kontrastvielas aizkavēta uzkrāšanās palielina metastāžu noteikšanas biežumu. CT tiek izmantots arī ar kontrastējošu jodolipolu..

MRI T1 režīmā ir labākā metode aknu vēža metastāžu noteikšanai resnajā zarnā. T2 svērtie attēli atklāj aknu audu zonu tūsku, kas atrodas blakus metastāžu perēkļiem.

MRI ar dzelzs oksīda vai gadolīnija ieviešanu ir jutīgāks. Divpusēja krāsa Doplera ultraskaņa atklāj mazāk izteiktu stāzi portāla vēnā nekā ar cirozi un portāla hipertensiju.

Diagnostikas grūtības

Pacientam ar diagnosticētu primāro audzēju un aizdomām par metastāzēm aknās parasti, pamatojoties uz klīniskajiem datiem, nav iespējams apstiprināt metastāžu klātbūtni. Iespējamo metastātisko aknu bojājumu norāda bilirubīna līmeņa paaugstināšanās serumā, seruma transamināžu aktivitātes un sārmainās fosfatāzes palielināšanās. Lai apstiprinātu diagnozi, tiek veikta aknu aspirācijas biopsija, skenēšana un peritoneoskopija..

Vēl viena diagnostikas problēma, kurai, kā likums, ir tīri zinātniska nozīme, ir primārā audzēja nezināmā atrašanās vieta diagnosticētos metastātiskos aknu bojājumos. Primārais audzējs var būt krūts vēzis, vairogdziedzera vēzis un plaušu vēzis. Pozitīvi fekāliju okultu asins analīžu rezultāti norāda uz audzēja lokalizāciju kuņģa-zarnu traktā. Norādes uz noņemtu ādas audzēju anamnēzi un nevi klātbūtni liecina par melanomu. Aizdomas par aizkuņģa dziedzera ķermeņa vēzi diktē nepieciešamību pēc endoskopiskas retrogrādas holangiopankreatogrāfijas. Parasti aknu punkcijas biopsijas rezultāti var noteikt primārā audzēja lokalizāciju. Tomēr dažreiz biopsija atklāj tikai plakanas, scirrhous, cilindriskas vai anaplastiskas šūnas, bet galvenā fokusa atrašanās vieta joprojām nav zināma..

Kas jums jāpārbauda?

Kā veikt aptauju?

Kādi testi ir nepieciešami?

Ar ko sazināties?

Aknu metastāžu ārstēšana

Ārstēšana ir atkarīga no metastāžu pakāpes. Ar vienu vai vairākām metastāzēm kolorektālā vēža gadījumā rezekcija var pagarināt pacienta dzīvi. Atkarībā no primārā audzēja īpašībām vispārēja ķīmijterapija var samazināt audzēju un pagarināt dzīvi, bet tas nenoved pie atveseļošanās; intraarteriāla ķīmijterapija dažreiz sasniedz tādus pašus rezultātus ar mazāk vai mazāk smagām sistēmiskām blakusparādībām. Aknu radiācijas terapija dažreiz mazina sāpes ar bieži sastopamām metastāzēm, bet nepagarina dzīvi. Bieža slimība ir letāla, tāpēc labākā taktika šajā gadījumā ir pacienta paliatīvā ārstēšana un palīdzība ģimenei.

Ārstēšanas rezultāti joprojām ir neapmierinoši. Pacientiem ar labvēlīgāku prognozi bez ārstēšanas (piemēram, pacientiem ar taisnās zarnas vēzi ar metastāzēm aknās) tas uzlabojas ar specifisku ārstēšanu. Lielākā daļa publicēto rezultātu tika iegūti nekontrolētos pētījumos. Tomēr visos gadījumos ārstēšana jāveic tā, lai neatņemtu cerības no pacientiem un viņu tuviniekiem. Tiek izvēlēta ārstēšanas metode, kas, visticamāk, palēnina audzēja augšanu ar vismazākajām blakusparādībām..

Kombinēto terapiju veic ar 5-fluoruracilu un mitoksantronu kombinācijā ar metotreksātu un lomustīnu. To pavada smagas blakusparādības, un kontrolētu pētījumu rezultāti nav. Vislabākie ārstēšanas rezultāti tiek novēroti ar krūts vēža metastāzēm..

Metastāzes ir izturīgas pret staru terapiju. Ar karcinoīdu sindromu ir norādīta ķirurģiska iejaukšanās, kas ir saistīta ar augstu risku. Tajā pašā laikā metastātiskie mezgli ir diezgan viegli lobīti. Acīmredzot vēlamāka ir aknu artēriju zaru embolizācija, kas baro audzēja mezglus. Ar citu audzēju metastāzēm viņi arī izmanto artēriju embolizēšanu ar putu želatīnu.

Ķīmijterapijas ieviešana aknu artērijā

Aknu primārie un sekundārie audzēji tiek piegādāti ar asinīm galvenokārt no aknu artērijas, lai gan neliela loma šajā ir arī portāla vēnai. Citostatiskos līdzekļus var iekļūt audzējā, kateterizējot aknu artēriju. Katetru parasti ievieto aknu artērijā, ievadot to caur gastroduodenālo artēriju. Žultspūslis tiek noņemts. Kā ķīmijterapijas zāles parasti lieto floksuridīnu, no kura 80–95% tiek absorbēti pirmajā caurbraukšanas reizē caur aknām. To ievada, izmantojot implantējamu infūziju, pakāpeniski katru mēnesi 2 nedēļas..

Šī terapija noved pie audzēja regresijas 20% pacientu un 50% atvieglo stāvokli. Ar resnās un taisnās zarnas vēzi dzīves ilgums, lietojot šādu ārstēšanu, palielinājās līdz 26 mēnešiem, salīdzinot ar 8 mēnešiem kontroles grupā. Saskaņā ar vienu pētījumu reģionālās ķīmijterapijas rezultāti bija labāki nekā sistēmiskās terapijas rezultāti. Citā pētījumā, kad ķīmijterapiju ievadīja caur aknu artēriju, uzlabojums tika panākts 35 no 69 pacientiem, 9 pacientiem stāvoklis nemainījās, bet 25 pacientiem parādījās audzēja progresēšana.

Komplikācijās ietilpa sepse un katetra disfunkcija, peptiskas čūlas, ķīmiskais holecistīts un hepatīts, kā arī sklerozējošais holangīts.

Zāļu perfūziju caur aknu artēriju var izmantot kā papildu ārstēšanu pēc aknu rezekcijas.

Ir ziņojums par krioterapijas kombināciju ar citostatisko līdzekļu reģionālo perfūziju caur aknu artēriju.

Intersticiāla lāzera fotokoagulācija tika veikta arī ultraskaņas vadībā. CT skenēšana atklāja audzēja apjoma samazināšanos par 50%.

Resnās zarnas vēža metastāžu noņemšana

Metastātiski audzēji aug lēni, var būt vienreizēji, vairums no tiem ir lokalizēti subkapsulāri. Skarto aknu zonas rezekciju var veikt 5-10% pacientu. Pirms operācijas tiek veikta aknu skenēšana. Arteriālās portogrāfijas laikā CT ir ļoti jutīga. Nepieciešama arī intraoperatīva ultraskaņa. Aknu rezekcija ir norādīta tajos gadījumos, kad tajā nav vairāk par četrām metastāzēm un nav bojājumu citiem orgāniem un smagām vienlaicīgām slimībām. Katram ceturtajam pacientam operācijas laikā ir jāpalielina aprēķinātais rezekcijas apjoms, un katram astotajam - no tā jāatsakās. Parasti tiek veikta lobektomija vai segmentektomija..

Daudzcentru pētījumā, kurā piedalījās 607 pacienti ar izdalītām metastāzēm, aknu metastāžu recidīvs tika novērots 43% pacientu un plaušu metastāžu recidīvs 31% gadījumu. 36% pacientu recidīvs tika atklāts pirmā gada laikā. Bez audzēja atkārtošanās pazīmēm 5 gadu periodu piedzīvoja 25% pacientu. Citā pētījumā 10 gadu izdzīvošana bija diezgan augsta - 21%. Ja kanceroembrioniskā antigēna koncentrācija pacientu serumā nepārsniedza 200 ng / ml, rezekcijas robeža nebija mazāka par 1 cm no audzēja un izdalīto aknu audu masa bija mazāka par 1000 g, 5 gadu izdzīvošana bez recidīva pazīmēm pārsniedza 50%. Paaugstināts recidīvu risks tiek novērots tajos gadījumos, kad rezekcijai neizdodas atkāpties no audzēja pietiekamā attālumā un kad metastāzes ir lokalizētas abās daivās. Pētījumā, kurā piedalījās 150 pacienti, aknu rezekcija (46% pacientu) ļāva palielināt dzīves ilgumu līdz vidēji 37 mēnešiem, pēc “neradikālas” rezekcijas (12% pacientu) dzīves ilgums bija 21,2 mēneši, bet nerezecējamu audzēju gadījumā (42% pacientu). ) - 16,5 mēneši.

Tomēr, lai galīgi novērtētu aknu metastāžu ķirurģiskas ārstēšanas efektivitāti, nepieciešami kontrolēti pētījumi.

Aknu transplantācija

Divu gadu izdzīvošana pēc aknu transplantācijas ar metastātisku vēzi ir vidēji tikai 6%.

Efektīvāka bija aknu transplantācija pacientiem ar endokrīno aizkuņģa dziedzera audzēju un aknu metastāzēm ar noteikumu, ka tika noņemts arī primārais audzējs.

Prognoze

Prognoze ir atkarīga no primārā audzēja atrašanās vietas un tā ļaundabīgā audzēja pakāpes. Parasti pacienti mirst gada laikā pēc aknu metastāžu atklāšanas. Salīdzinoši labvēlīgāka prognoze tiek novērota taisnās zarnas un resnās zarnas audzējiem. Vidējais aknu metastāžu paredzamais dzīves ilgums pēc resnās zarnas rezekcijas ir 12 ± 8 mēneši.